UNITA' OPERATIVA DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA

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LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

U.O.Dietetica Come esposto nella parte generale,molte malattie sia acute che croniche si accompagnano ad una forma di malnutrizione,sia essa calorica,proteica o mista,che ne è conseguenza e che a sua volta ne complica il quadro clinico e la stessa prognosi.
Ne deriva quanto una stima accurata dello stato nutrizionale del paziente sia fondamentale e per valutare la necessità di un eventuale supporto nutrizionale e per misurare l'efficacia di un supporto nutrizionale già presente.
Lo stato nutrizionale può essere valutato tramite vari parametri.
E' inoltre molto importante,dal punto di vista terapeutico,definire le difficoltà della nutrizione oltre a valutare l'esatto grado della malnutrizione.

La valutazione dello stato nutrizionale può essere effettuata dal medico e dalla dietista,con o meno la collaborazione infermieristica.

La valutazione dello stato nutrizionale si esplica attraverso:

Anamnesi nutrizionale
Valutazione clinica
Valutazione antropometrica
Parametri ematologici e biochimici
Parametri immunologici

Valutazione funzionale
Alcuni di questi parametri possono risultare imprecisi in situazioni cliniche particolari,come l'insufficienza epatica,cardiaca,renale,e a volte possono ingannare.Per questo è opportuno sempre combinare i vari parametri con un'accurata valutazione clinica.



Anamnesi nutrizionale
Ottenuta tramite coloquio con il paziente o con i familiari.
L'anamnesi si divide in tre parti:medica,sociale e dietetica:
ANAMNESI MEDICA
- età
- peso:attuale,abituale,ideale
- recenti interventi chirurgici
- gravidanze recenti
- recenti malattie
- malattie croniche
- stato di idratazione del paziente
- fabbisogni metabolici incrementati
- perdite aumentate (fistola,drenaggi,ascessi)
- perdita di sangue cronica (emodialisi)
- uso di alcool,tabacco e droga
- uso cronico di farmaci
- abuso di farmaci non prescritti

ANAMNESI SOCIALE
- reddito
- educazione
- nucleo familiare
- chi fa la spesa e chi prepara i pasti
- ambiente dove vengono consumati i pasti

ANAMNESI DIETETICA
- appetito
- fattori che influenzano l'introito del cibo
- intolleranza ad alcuni cibi
- modifiche dietetiche (restrizione di sodio,proteine...)
- difficoltà a masticare o deglutire
- dentizione povera od inconvenienti della dentiera
- alterazioni dell'olfatto o del gusto
- incapacità ad alimentarsi per disturbi della deglutizione
- diete di moda
- alimentazione per os sospesa per esami diagnostici

SINTOMI CHE SPESSO ACCOMPAGNANO LA MALNUTRIZIONE
- anoressia
- vomito
- diarrea
- steatorrea
- disfagia
- presenza di sangue nelle



Parametri clinici

L'esame fisico del paziente è importante per identificare uno stato di malnutrizione.
Segni clinici che possono presentarsi in corso di malnutrizione:
*alterato rapporto peso/altezza o progressiva perdita di peso (kg/mesi)
*depauperamento muscolare,tessuto adiposo scarso
*riduzione della forza muscolare
*manifestazioni cutanee(pallore,dermatite,petecchie,ecchimosi,alterata cicatrizzazione,piaghe da decubito..)
*alterazioni della mucosa(labbra gonfie,arrossate e screpolate;perdita di sangue,gonfiore ed arrossamento delle gengive;denti che dondolano;lingua gonfia ed arrossata;glossite)
*unghie fragili o a forma di cucchieio
*capelli assottigliati,fragili,opachi,e/o perdita dei capelli
*seborrea naso-labiale
*pigmentazione diffusa
*viso a forma di luna
*temperatura corporea diminuita
*cornea opaca,palpebre arrossate,congiuntiva secca ed edematosa
*diminuzione dell'udito
*rachitismo,gambe arcuate,o gambe ad X
*polpacci indolenziti,ridotti riflessi osteo-tendinei

N.B.E' bene ricordare che diversi segni o sintomi di malnutrizione possono essere causati anche da altre malattie

il peso di per sè puo esere considerato erroneamente un parametro di scarsa importanza ed è invece fondamentale il suo controllo,che va effettuato al momento del ricovero ed ad intervalli rgolari durante la degenza (sempre sulla stessa bilancia e con gli stessi indumenti).
La valutazione delle variazioni di peso deve tenere conto dello stato di idratazione e di eventuali amputazioni.
La misurazione del peso non identifica i componenti corporei persi(massa magra o massa grassa).



Parametri antropometrici
L'antropometria è lo studio comparativo delle misure e delle proporzioni del corpo umano.

Una corretta valutazione antropometrica deve comprendere:
*età
*sesso
*altezza
peso : attuale,abituale,ideale per taglia
*calo di peso = (peso abituale-peso attuale)/peso abituale x 100
*calcolo dell'INDICE di MASSA CORPOREA:BMI = peso(kg)/altezza2(cm2)
*circonferenza del braccio(CB)
*plica tricipitale(PT) e sottoscapolare (indicano la massa adiposa)
*calcolo della circonferenza dei muscoli del braccio(CMB)=[CB-(PT x 3,14] (indica la massa muscolare).

N.B.Per essere utile l'antropometria deve essere accurata.
L'altezza va misurata al momento del ricovero,quando possibile,oppure ricavata.
Le tabelle dei valori di riferimento(peso ideale,PT...),non sempre considerano le possibili variabili legate all'età,a fattori ereditari,allo stato di salute,ed alla taglia.
La misurazione della circonferenza del braccio e delle pliche sono utili se misurate con il minimo possibile di variabilità:sempre dalla stessa persona,con la stessa tecnica e lo stesso plicometro.



Parametri ematologici e biochimici
Numerosi esami di laboratorio sono utili nella valutazione dello stato nutrizionale;nessuno di essi è singolarmente indicatore dello stato proteico-nutrizionale,ed è quindi opportuno conoscere non solo gli esami ma anche le limitazioni di ciascuno per una corretta valutazione e un monitoraggio del paziente.

Alcuni di questi esami sono:
*PROTEINE plasmatiche sintetizzate dal fegato:
- albumina serica(tournover lento:emivita 20gg)
- transferrina serica(tournover medio:emivita 7gg)
- prealbumina(tournover rapido:emivita 2gg)
- proteina legante il retinolo(tournover rapido:emimvita 12 h)
*EMATOCRITO ed emoglobina:indicatori di deficit di ferro
*VITAMINE
*ELEMENTI DI TRACCIA
*morfologia dei globuli rossi
*colesterolo e trigliceridi
*colinesterasi
*creatinina urinaria(delle 24h)per il calcolo dell'INDICE CREATININA/ALTEZZA indicatore della massa magra corporea.

N.B.La creatinina urinaria è il prodotto finale del metabolismo della creatina muscolare ed il suo ammontare è correlato alla massa muscolare ed all'altezza.
INDICE CREATININA/ALTEZZA
[creatinina urinaria 24h/creatinina ideale per età e sesso]x 100.

>90% = normale
80-90% = malnutrizione lieve
60-80% = malnutrizione moderata
<60% = malnutrizione grave.



Parametri immunologici
Nella valutazione dello stato nutrizionale possono essere valutati alcuni parametri immunologici,anche se occorre tenere cmq presente che il sistema immunitario viene alterato da malattie e stress.
I parametri più utilizati sono:
*CONTA TOTALE DEI LINFOCITI
*ipersensibilità cutanea ritardata
*complemento C3
*IgM




Valutazione funzionale

Un dato estremamente interessante è rappresentato in questo ambito dall'analisi della "stretta di mano"(dinamometria),che viene utilizzata nella nostra Unità Operativa nel monitoraggio dello stato nutrizionale. Tale test consente di valutare il miglioramento delle performance muscolari dopo terapia nutrizionale;la forza muscolare risulta infatti proporzionale al miglioramento della massa cellulare-muscolare apportato dalla terapia nutrizionale.



LO SCREENENG NUTRIZIONALE
linee generali


Screeneng nutrizionale iniziale
Uno screeneng nutrizionale iniziale dovrebbe essere effettuato entro 48 h dal ricovero per identificare i pazienti malnutriti ed i pazienti a rischio di malnutrizione.
Lo screening dovrebbe essere effettuato dal personale sanitario(medico,dietista,infermiere)che per primo accoglie il paziente.Per effettuare questo tipo di valutazione è opportuno utilizzare strumenti considerati obiettivamente validi,come il MUST 2002 dell'ESPEN(=Società Europea di Nutrizione Parenterale ed Enterale>

Valutazione nutrizionale successiva
Prevede l'utilizzo standardizzato di indicatori di malnutrizione che consentono la formulazione di un punteggio valutativo:
- SGA = subject Global Assessment
- MNA = Mini Nutritional Assessment
- ESPEN NRS(= Nutritional Risk Screening)2002.-->Vedi allegati 2,3 e 4.
A questi si aggiungono,quali tecniche strumentali di utilità:
*la Bioimpedenzometria -->vedi Allegato 5
*la dinamometria

Pianificazione di un programma nutrizionale
Alla Valutazione dello stato nutrizionale deve seguire,in caso si sia rilevata la presenza di uno stato di malnutrizione o del rischio di questo,l'elaborazione di un programma nutrizionale terapeutico o preventivo e di un piano di monitoraggio del paziente.

NOME IMMAGINE
must

SGA

MNA

Bioimpedenzometria
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